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Clínica de la fertilidad.-
I N T R O D U C C I Ó N Las técnicas de Reproducción Asistida han logrado los más destacados avances en medicina reproductiva en los últimos años. Una gran parte del éxito conseguido reside en una meticulosa coordinación entre la pareja tratada, el equipo médico, el personal científico del laboratorio de gametos y el personal de enfermería. La única forma de optimizar las posibilidades de que la pareja tratada consiga un embarazo es dedicando una cuidadosa atención a cada paso del complejo tratamiento realizado. Una apropiada selección de las pacientes a tratar junto a una adecuada estimulación de la ovulación y/o un procedimiento quirúrgico que resuelva factores físicos son fundamentales para proporcionar a la pareja el mejor tratamiento que se verá reflejado en el nacimiento de un bebé sano. Pensamos que las tendencias del futuro irán encaminadas al desarrollo de técnicas que, en primer lugar nos permitan mejorar los tratamientos de Reproducción Asistida en general, pero también a incrementar las probabilidades de concebir su propia descendencia a las parejas que hoy en día tienen peor pronóstico, como los casos de aborto habitual, edad avanzada, baja respuesta, fallos previos de implantación y alteraciones genéticas. Al mismo tiempo, todo avance científico debe ir encaminado a evitar o solucionar en lo posible los problemas creados por su propio desarrollo. Utilizando y aplicando correctamente todos los métodos de control de calidad a nuestro alcance hoy en día, se puede concluir que se pueden conseguir y mantener excelentes resultados.
INSEMINACIÓN INTRAUTERINA
Es una técnica de Reproducción Asistida que consiste en depositar directamente en el útero (Inseminación) una suspensión concentrada de espermatozoides separados previamente del líquido seminal por un procedimiento de laboratorio de tal manera que las células espermáticas tengan mayor posibilidad de llegar a las trompas de Falopio, fertilizar al óvulo y así aumentar las posibilidades de lograr el embarazo. Hay dos tipos de inseminación intrauterina: Homóloga cuando se realiza con el semen de la pareja y Heteróloga que se realiza con semen de un donador anónimo cuando hay esterilidad por factor masculino. Ambas similares en cuanto a tasas de embarazo logradas. Indicaciones: - Causas en la mujer: Endometriosis, Estenosis cervical, Miomatosis uterina, alteraciones en el moco cervical. - Alteraciones o disfunción del coito: Vaginismo, Impotencia, Eyaculación precoz. - Alteraciones anatómicas en el varón: Eyaculación retrógrada. - Factor masculino alterado (Análisis de semen anormal): Baja cantidad de espermatozoides, volumen bajo del eyaculado y alteraciones inmunológicas. - Inseminación con semen de Donador. - Esterilidad de causa no determinada (Inexplicable) Procedimiento: Se utilizan medicamentos para estimular la ovulación, se comienzan a aplicar a partir del día 2 o 3 del ciclo y hasta dos días antes de la Inseminación; la duración de esta etapa es diferente e individual en cada mujer. El crecimiento de los folículos se mide por medio de ultrasonido transvaginal, un crecimiento adecuado de los folículos determinará el mejor día y hora para la Inseminación. El día del procedimiento el varón que debe tener mínimo tres días de abstinencia sexual, colecta una muestra de semen y es preparada en el laboratorio, todo este proceso dura aproximadamente dos horas. Para realizar la Inseminación no se requiere anestesia, se efectúa en el consultorio y las molestias son similares a una exploración ginecológica habitual. Se utiliza una cánula especial muy delgada, estéril y desechable y deberá quedarse recostada de 20-30 min. No se indica reposo absoluto después del procedimiento, pero se debe guardar abstinencia sexual por 5 días, evitar ejercicio excesivo y levantar objetos pesados. Aprox. 18 días después del procedimiento se hace una prueba en sangre, si es positiva, se le dará cita para el primer Ultrasonido e indicaciones específicas.
FERTILIZACIÓN IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE). La Fertilización in Vitro y transferencia embrionaria (FIV/TE) es un método de Reproducción Asistida dirigido a parejas infértiles. Su finalidad es que los espermatozoides fecunden los óvulos fuera del cuerpo de la mujer; cuando están imposibilitados para hacerlo en su sitio natural, la trompa de Falopio. Este procedimiento se realiza en el laboratorio, manteniendo los óvulos y espermatozoides en una cápsula con medio de cultivo (líquido que simula el fluido tubárico) y bajo condiciones ambientales controladas de temperatura, humedad, concentración de oxígeno, anhídrido carbónico etc; Si ocurre la fecundación y se desarrollan embriones, estos son transferidos de preferencia al útero y en algunos casos a la trompa de Falopio con el objeto que continúen su multiplicación y desarrollo, hasta adquirir la capacidad de implantarse en el endometrio que es la capa interna del útero de la mujer. Las etapas del FIV/TE son: 1.- Estimulación de la ovulación 2.- Aspiración Folicular 3.- Fecundación 4.- Transferencia embrionaria
Eficiencia del procedimiento de FIV/TE:La eficiencia puede medirse en la proporción (tasa) de mujeres que logra un embarazo luego de haber aspirado sus folículos o luego de haber transferido embriones al útero. Sin embargo, considerando que la tasa (proporción) de abortos espontáneos es de aproximadamente 15% la medida más real de evaluar la eficiencia es midiendo la tasa de partos o la tasa de nacidos vivos por cada 100 ciclos de aspiración folicular y/o transferencia de embriones. La eficiencia de los procedimientos de reproducción asistida está en gran parte determinada por al calidad de los profesionales y equipamiento del centro. Sin embargo, existen condiciones que afectan las probabilidades de embarazo independientemente de la calidad del centro. Estas son: el número de embriones que se transfieren al útero y la edad de la mujer. Tomando como referencia los resultados obtenidos en Latinoamérica y reportados en el Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida dichas tasas de embarazo se encuentran entre 27% y 38%
INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DEL ESPERMATOZOIDE AL ÓVULO (ICSI) Bajo la terminología de Fertilización asistida, se encuentran todas las técnicas y tratamientos que apoyan a la fertilización natural de un óvulo por un espermatozoide. La técnica más exitosa surgió en el año de 1992, con la introducción de ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoide). En este método se inyecta un esperma con la ayuda de una pipeta de vidrio directamente dentro del óvulo. La técnica de ICSI se utiliza principalmente en casos de severa infertilidad masculina, si existe una cantidad reducida de espermas y si los espermas son inmóviles o anormales. Esta tecnología también se utiliza cuando no se logra un embarazo con FIV convencional. Así mismo, se puede utilizar el método de ICSI en los casos en que el eyaculado no contiene espermas, los cuales se pueden obtener quirúrgicamente de los testículos o del epidídimo (TESA, MESA). El tratamiento con ICSI es muy parecido al tratamiento de FIV. La estimulación con hormonas, los ultrasonidos y la punción de los folículos es igual en ambos procedimientos. Es en el laboratorio donde se encuentra la diferencia: la cual consiste en la preparación del esperma con medios de cultivo especiales y con la inyección del esperma dentro del óvulo. El óvulo se debe limpiar con la ayuda de una solución enzimática especial de las células de la granulosa. Entonces, se observa el grado de madurez del óvulo liberado. Solamente se pueden inyectar con éxito los óvulos maduros. Al mismo tiempo se prepara el esperma. En este caso se trata de aislar los pocos espermas sanos. En ocasiones se llegan a encontrar menos espermas que óvulos en la pareja. El éxito del ICSI se compara con las cifras de FIV en casos de muestras de esperma normal. Aunque el tratamiento con ICSI es relativamente reciente, ha sido utilizado en un gran número de pacientes. Por el momento se puede concluir que el tratamiento con ICSI no está ligado a un aumento de malformaciones o defectos genéticos fetales; pero aún así se recomienda efectuar amniocentesis ya que se logre el embarazo.
TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LA TROMPA (GIFT). El GIFT (Transferencia de gametos a la trompa) es un método de reproducción asistida dirigido a parejas infértiles. Su finalidad es que los espermatozoides fecunden óvulos en su sitio natural, la trompa de Falopio. Es requisito indispensable que al menos una trompa esté sana. El GIFT está especialmente indicado en parejas en que se ha probado la capacidad fecundante de los espermatozoides. También está indicado en la infertilidad de causa desconocida, y en los casos con alteraciones seminales leves. Las etapas del GIFT son: 1.- Estimulación de la ovulación 2.- Aspiración 3.- Laparoscopia
Estimulación de la ovulación: Durante un ciclo ovulatorio espontáneo, de todos los folículos (estructura del ovario en cuyo interior están los ovocitos), sólo uno alcanza la madurez. El resto de los folículos se reabsorben y nunca más serán usados por el ovario. Así, sólo un ovocito participa del proceso reproductivo en cada ciclo. En ocasiones extraordinarias, se selecciona más de un folículo, con la consiguiente producción de más de un ovocito. Estos son los casos en que pueden producirse gemelos no idénticos en forma espontánea. El objetivo de la estimulación de la ovulación es reclutar un mayor número de ovocitos en ambos ovarios. Esto permite disponer de un mayor número de ovocitos, que una vez aspirados del ovario, puedan ser fecundados. ¿Porqué se requiere más de un ovocito? Dependiendo de la edad de la mujer, algunos ovocitos producidos espontáneamente tienen alteraciones cromosómicas, que no impiden su fecundación pero si impiden la implantación y el normal desarrollo del embrión. La frecuencia de alteraciones cromosómicas aumenta con la edad de la mujer llegando aproximadamente un 70% de los ovocitos producidos en mujeres de 40 o más años. Considerando que ya que, no todos los ovocitos podrán ser fecundados, no todos los fecundados llegarán a ser embriones y no todos los embriones llegarán a implantarse, es que se intenta fecundar más de un ovocito.
MESA (ASPIRACIÓN MICROQUIRÚRGICA DE ESPERMA DE EPIDÍDIMO) TESA (ASPIRACIÓN DE ESPERMA DE TESTICULO) Cuando no se encuentran espermas en la eyaculación (Azoospermia), se trata de una afección del testículo, la cual impide la producción del esperma. Esto tambien sucede cuando existe una oclusión en el ducto espermático que impide que los espermas lleguen al líquido de eyaculación. Con la ayuda de una biopsia pequeña del testiculo, se puede determinar la razón de la Azoospermia. Si existe producción de esperma en uno de los dos testículos, se pueden obtener células espermáticas del epidídimo (MESA) o del Testículo (TESA). Ambos tratamientos requieren que el paciente el mismo día que se efectúe la punción en la mujer, se someta a un procedimiento quirúrgico ambulatorio del testículo para obtener espermas. MESA y TESA únicamente se efectúan en combinación con ICSI.
C R I O P R E S E R V A C I Ó N En la actualidad, los espermas y los embriones se pueden conservar varios meses, incluso varios años sin perder fuerza intrínseca, congelándolos a temperatura de –196°C. A través de un proceso de congelación, se introducen las células en un líquido especial; y con la ayuda de un aparato computarizado, se baja la temperatura gradualmente hasta llegar a la temperatura deseada. Para el almacenamiento se utiliza Nitrógeno líquido, y se guardan las células a la temperatura deseada en viales y en un tanque especial. Los espermas y embriones se pueden conservar de esta manera no sólo durante años sino durante décadas, sin perder calidad alguna. El proceso de congelación, al igual que el proceso de descongelación, implica un enorme estréss para las células. Por esta razón es entendible que no todas las células sobreviven al proceso de crío preservación.
DONACIÓN DE OVOCITOS La utilización de ovocitos donados se aplica en parejas heterosexuales en que, la mujer no tiene ovarios o sus ovarios no tienen o no maduran los ovocitos. Con frecuencia, esta condición es debida a razones genéticas, quirúrgicas o por radioterapia en tratamientos de cáncer. La donación / recepción de ovocitos también se realiza en mujeres con falla ovárica prematura (menopausia precoz), es decir, mujeres que nacieron con un número menor de ovocitos y por ello su menopausia es prematura. También la donación de ovocitos está indicada en mujeres portadoras de enfermedades graves ligadas a cromosomas o a genes posibles de ser identificados en la actualidad. El uso de ovocitos de otra persona evita la transmisión de enfermedades graves en la descendencia. Los ovocitos donados son inseminados con los espermatozoides del marido y/o de la pareja de la receptora. Los tratamientos médicos que utilizan la donación de gametos, no son tratamientos de infertilidad propiamente tal, de hecho, con estos tratamientos no se logra que una mujer que carece de gametos, los tenga luego del tratamiento. Las terapias médicas en estos casos están destinadas a hacer posible la maternidad en una mujer, aunque genéticamente no sea la madre. Estos tratamientos, están destinados a hacer posible que el futuro hijo sea parido por quien ha expresado la voluntad de constituirse en su futura madre independientemente de sus diferencias genéticas. Al igual que con la donante de ovocitos, la receptora puede acceder a ello en forma anónima, es decir, en que su identidad es desconocida para la donante y viceversa. También puede realizarse con una donante conocida para la receptora, con frecuencia una familiar o amiga. INFERTILIDAD MASCULINADebido a que se conocen bien las características que debe tener el esperma para una fecundación “normal”, cualquier resultado anormal obtenido en el análisis del semen sugiere un problema en el hombre. Estas pruebas, que se llevan a cabo en muestras semen, pueden revelar anormalidades en el número, la movilidad y la morfología de los espermatozoides. Las pruebas pueden presentar las siguientes anormalidades: - Cuenta baja de espermatozoides; normalmente los hombres producen por lo menos 20 millones de espermatozoides por cada mililitro de semen; una cuenta menor se considera un trastorno de la fertilidad - Producción insuficiente de esperma debido a una falla testicular o ausencia total de espermatozoides, quizás debido a una obstrucción - Poca movilidad de los espermatozoides; los espermatozoides no podrán desplazarse por el cuello del útero para encontrarse con el óvulo en la trompa de Falopio - Forma inadecuada (conocida como “morfología”), que impide al espermatozoide penetrar en la capa externa del óvulo.
Todas estas condiciones tienen un nombre científico; la más común es la oligospermia (poca cantidad de espermatozoides) y la azoospermia (ausencia total de espermatozoides). Sin embargo, las anormalidades espermáticas no son la única causa de la esterilidad masculina. Puede haber problemas relacionados con el coito, quizás debido a insuficiencia eyaculatoria o a impotencia. Investigaciones actuales también han revelado que un número sorprendentemente alto de parejas sufren esterilidad inmunológica, que consiste en el rechazo del esperma por la mujer. Finalmente, debido a los cambios que se observan actualmente en cuanto a los patrones del matrimonio, hay cada vez más hombres con esterilidad quirúrgica como resultado de una vasectomía. Hoy en día, la vasectomía también es susceptible de tratamiento reversible. Tratamientos: No existe una solución sencilla para la esterilidad masculina. El tratamiento dependerá de los resultados de las pruebas, según la gravedad del trastorno, el médico puede elegir entre una variedad de tratamientos, que pueden ser sencillos o complejos. Sin embargo en la actualidad aún las causas más difíciles de esterilidad masculina son susceptibles de tratarse medicamente, incluso los casos más graves en que la solución hace unos años era la inseminación artificial con semen de donador o la adopción, han podido tratarse con éxito mediante las nuevas técnicas de microinyección de esperma (ICSI).
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Instituto
Médico de la Mujer S.C. |
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